报告编号：电梯年度检查报告使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 自检单位 ： 检查日期 ： 注 意 事 项1
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）编制，适用于维修保养单位对电梯年度自行检查
2、电梯年度自检应在该电梯安全检验合格有效期届满前一个月内维修保养单位进行，3、 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改处应有修改人签字或盖章
本报告应当有自检人员的签字和检验日期，并应当有自检单位部门负责人的审核签字，使用单位负责人签字确认，否则此自检报告无效
5、本报告应有自检验单位和使用单位盖章，否则此自检报告无效
6、有测量数据要求的，应填写实际测量数据
电梯年度自行检查报告 报告编号：设备名称设备注册代码使用单位负责人负责人电话维护保养单位设备使用地点维保合同号使用单位代码使用单位设备编号制造单位规格型号产品编号设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数层 站控制方式制造日期自检日期检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）主要检验仪器设备自检结论 （自检单位盖章）自检人员： 审 核： 年 月 日 （使用单位盖章） 使用单位负责人： 年 月 日 共 4 页 第 1 页报告编号：序号检验类别检验项目及其内容检查结果检查结论1B1技术资料1
4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2C2机房(机器设备间)及相关设备2
1 机房通道与通道门3C2
5(1) 机房照明、照明开关4C2
6 断错相保护5B2
7(2) 主开关与照明等电路的控制关系6B2
8驱动主机(1)工作状况(3)轮槽磨损7B2
10紧急操作★(1)手动紧急装置(2)紧
