护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1
客观、真实、准确、及时、完整2
蓝黑墨水书写3
中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4
按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5
度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5
文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确
书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹
“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2
记录方式：人工记录电脑记录•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余 6 天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日•在 42€—40°C 之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写
第一次手术连续填写10 天，如在 10 天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后 3 天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第 10 天
住院当天应记录：血压（mmHg）、体重（kg）不能行走的写（平车或轮椅）；每周测一次血压、
