“2024 北大清华培优计划”报名表姓 名性别出生日期照片家庭地址民族电话所在学校基 础 型 课 程 学 习 成 绩语文数学外语物理化学政治历史地理生物一年级总评成绩（上学期）一年级总评成绩（下学期）二年级总评成绩（上学期）二年级总评成绩（下学期）三年级总评成绩（上学期）班级排名（名次/总人数）年级排名（名次/总人数）文理/理科排名（名次/总人数）一年级（上学期）一年级（下学期）二年级（上学期）二年级（下学期）三年级（上学期）探 究 型 课 程 学 习 纪 录项目（课题）介绍起止时间导师评价拓 展 型 课 程 学 习 记 录限 定 拓 展自 主 拓 展科 目考核成绩科 目考核成绩（表现记录）专题教育班团队活动社会实践社区服务个 性 成 长 纪 录（附相关证书或证明文件复印件）担任社会工作情况市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖名称、时间、等第情况特长、爱好家 庭 综 合 状 况亲属姓名与本人关系职务所在单位与父亲关系□亲热 □普通 □疏远与母亲关系□亲热 □普通 □疏远是否单亲家庭或孤儿□否 □孤儿（抚养人____________）□单亲（□和父亲一起 □和母亲一起 □和其他亲人在一起）自我评价学 生 签 名家 长 签 名综合素养评价意见优点：弱点：班主任（签名）： 年 月 日推举理由 校长签名 学校公章 年 月 日
