医院评审申请书（版）医院名称（盖章）：执业许可证代码:法定代表人姓名:医院类另「医院现有等级:医院申请等级:医院隶属关系：申请日期：广东省卫生和计划生育委员会填写说明D.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD2.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD,DDDDDDDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD年月日D,DDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD,DDDDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD5DDDDDDDDDD3DDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.DDDDDDDDDDDDDDDD1.□□□□□□□□□2.□□□□□□□□□□□□□□□:E-mailQ3.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□:E-mailQ4.□□□□□□□□□□:5.□□□□□□□□□□□□□:6.□□□□□□□□□□□□□:7.□□□□□□□□□□□□□:8.□□□□□□□□□□□□□:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□CDBQADCDBQAD%%%%%%□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一、基本情况（卫统1.1 落实医改措施情况（Y 是，N 否）1.1.13 是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码（1 支援医院 2 受援医院）口支援县级医院个数口支援乡镇中心卫生院个数口当年支援受援医师数□口1.1.16 是否新农合定点医疗机构口 1.1.16.1 是否与新农合经办机构直接结算口□1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1 标准化电子病历 2 管理信息系统 3 医学影像（PACS）4 实验室检验 0 无当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.2.3 试点内容:1 是否建立医院理事会口是否实行院长责任制口是否实行院长年薪制口是否推行成本核算与控制口是否实行医院绩效考核口是否实行外部审计制度口15 改革医保（新农合）支付方式（1 按病种付费 2 按人头付费 3 总额预付）□1.1.1是否实行岗位设置聘用1.1.2 是否实行绩效工资1.1.3 是否实行收支两条线管理1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费口1.1.5 是否实行信息公开制度1.1.6 单价元以上一次性耗材收入万元□□□□1.1.7配备...
