健康与告知声明书保险单号码险种名称投保人被保险人投保人与被保险人的关系申请事项：□申请复效 □增加主/附加合同保额 □补充告知 □其他 告知事项（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）第一部分 基本告知事项被保险人投保人1.除本公司产品外，是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期；2.人身保险、人身意外或健康保险投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？若“是”请详述；3.是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若“是”请详述；4.是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动？若“是”请详述；5.是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述；6.是否为职业司机？若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等；7.是否已参加当地公费医疗或基本医疗保险？8.每年固定收入为：被保险人 元，投保人 元。 9.是否有其他事项需对本公司说明？□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否第二部分 健康告知事项被保险人投保人1.被保险人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 。 投保人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 。2.最近两年是否曾或正在A.接受 X 光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查？若“是”，检查结果是否异常？B.接受诊疗、手术、住院治疗、药物治疗？□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否3.A.是否吸烟或曾吸烟？若“是”，吸烟 年， 支/天；若现已停止吸烟，停止原因及时间 。B.是否饮酒或曾饮酒？若“是”，饮酒 年，种类 ，度数 ，数量 （两/周）；若现已停止饮酒，停止原因及时间 。C.是否曾接到医生对你吸烟、饮酒的建议和警告？□是 □否 □是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否4.身体残障情况，是否有行动障碍或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、脊柱、胸廓、五官、四肢或手指、足趾畸形或缺损、跛行、脊髓灰质炎等其他缺陷？□是 □否 □是 □否5.最近半年内是否接受过医师的诊察、治疗?若是，对其结果医师是否建议检查、治疗、用药、住院或手术。□是 □否 □是 □否6.是否曾有下列...
