护理安全管理—— 护理不良事件年度分析护理部 ***2016.01.133重点内容2015 年护理不良事件汇总分析12院内外典型护理不良事件案例分享患者安全国内外现状护理安全常见问题及防范措施4一、患者安全国内外现状患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现: 4% 的住院患者遭受某种不良事件的伤害, 70% 的不良事件导致暂时性功能失能, 14% 的异常事件导致死亡。美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html每年约 44,000 - 98,000 的美国人因为医疗行为死亡十大死因第 8 位 ( 高于乳癌 , 交通事故 , 艾滋病 )国家花费 :290 - 380 亿美元 / 年 平均每件不良事件的发生,都会增加 6-9 个住院日 患者安全的国际趋势—美国欧盟联合会:每年 8% ~ 12% 住院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员会:每 10 个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。 患者安全的国际趋势患者安全——国内关注 2006 年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009 年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置,保障患者的生命安全保障医疗安全 患者安全目标 2015 年中国医院协会 患者十大安全目标 二、 2015 年护理不良事件汇总分析128117770204060801001201402013年2014年2015年 近三年护理不良事件对比分析事件名称上报例数跌倒 / 坠床17管路滑脱14输液 / 输血反应11用药错误8非难免压疮6锐器伤4医疗材料故障3投诉2烫伤2患者身份 ( 部位)识别错误3输液并发症(特殊药物外渗、静脉炎)2其他(纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖)5合 计77 2015 年护理不良事件汇总 2015 年护理不良事件分类其他6%输液/输血反应14%管路滑脱18%跌倒/坠床22%患者身份识别错误4%输液并发症3%投诉3%医疗材料故障4%锐器伤5%用药错误10%烫伤3%非难免压疮8%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他224010410510152025303540ⅠⅡⅢⅣⅥ 护理不良事件分级统计图 护理不良事件科室分布统计图191187654333332024681012141618202015年护理不良事件科室分布护理不良事件科室分布统计图 护理不良事件各月上报情况2015年护理不良事件各月上报趋势图1127510711121056024681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月369320510152025303540白班...