摘要：美国医疗保障制度经历了建立、改革与扩展三个阶段。运用四维因素理论框架对美国医疗保障制度嬗变进行分析，可以看出，美国医疗保障制度的进展与其特定的政治、经济、文化和社会因素紧密相关。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，必定会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量是政治因素，社会和文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。美国医疗保障制度嬗变给中国的启示是：应注重医疗保障的制度环境，努力扩大制度覆盖面，优化医疗服务费用支付方式。关键词：美国医疗保障制度；嬗变；四维因素美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的讨论，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些讨论取得了一定的成果。但是，已有讨论并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的进展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。一、制度嬗变的四维因素理论框架根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。⑥假如一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；假如制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为法律规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中的文化则会成为制度路径依赖的根源⑦。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。假如从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，假如从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。通...
