医疗机构管理档案医疗机构名称:档案编号:内蒙古自治区卫生厅医政处制设置医疗机构申请书被申请机关：内蒙古自治区卫生厅设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）设置单位（人）：章）本批准书有效期：至年月日止。批准机关章设置医疗机构批准书批准文号：字（）第号经核准同意按照下列事项设置医疗机构类别：名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）其他：资信证明设备单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源泉和数额主管财务单位证明经审査情况属实，冋意将固定资金万兀和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部或其认定部门意见附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举，选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。该同志兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事单位所在单位年日倖月身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章:年月日医疗机构分类登记审检书医疗机构名称：设置单位（人）:法定代表人（主要负责人）:申请日期:医疗机构分类登记审批表编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会口内部口境外人员口社会+境外人员口五、设置单位（注①）六、经营性质非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性口七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。章章医疗机...
