风湿免疫科典型案例触发护士临床思维与能力提升

风湿免疫科典型案例触发护士临床思维与能力提升一例系统性红斑狼疮合并血液系统受累患者的个案护理 1.病例摘要1.1 现病史：患者：蔡某某，住院号：470 某某某，女，27 岁，患者 8 年前因食用某食物（具体不详）后出现头晕、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂至外院就诊，查血小板减低（具体不详），予住院治疗，期间诊断系统性红斑狼疮，随后出院至外院门诊就诊，治疗 1 月后复查血常规血小板升至正常。此后规律于外院门诊随诊、调整治疗方案。3 年前患者查血小板再次降低，约为 10 某 109/L，随后予激素加量，加用环孢素治疗（1 月）后复查血小板升至正常，此后患者规律门诊治疗。1 年前（2024-8）患者因备孕停用甲氨蝶呤。1 月前患者出现双肘、双腕、双膝关节痛苦，程度较轻，晨起时痛苦明显，无肿胀、晨僵等不适，并发现双下肢轻度水肿，但患者未予重视。2 周前患者发现左上肢瘀斑，未予重视，未予治疗。3 天前（2024-11-18）患者至门诊复查血常规示血小板 4 某 109/L,遂至我院急诊抢救室治疗，请我科会诊后收至我科住院治疗。患者自起病以来，偶有四肢瘀点瘀斑，无口腔溃疡，无光过敏等现象，无关节肿胀胸闷、心悸等不适，大小便正常，胃纳、精神、睡眠可。1.2 既往史：无糖尿病、冠心病史。无肝炎、结核病史、伤寒史。无重大手术史、药物及食物过敏史。1.3 个人史：生于原籍，否认疫区居留史，否认特别化学品及放射性物质接触史，否认烟酒不良嗜好。1.4 婚姻史：已婚未育。1.5 家族史：否认家族遗传病史或类似病史。1.6 过敏史：否认药物及食物过敏史。1.7 查体：T：36.8℃P：100 次/分 R：20 次/分 BP：110/62mmHg； 神清，贫血貌，无颜面皮疹。咽无充血，无口腔黏膜及舌面溃疡。双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，腹膨隆，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，关节无肿胀，双下肢及双上肢可见散在瘀斑，双下肢无浮肿。1.8 检验和检查结果： 2024-11-18 我院急诊：血常规：白细胞 3.00某 109g/L，血红蛋白 88g/L，血小板 4 某 10g/L； 血小板形态：血小板数目减低（0-1 个/油镜视野），散在分布，形态、着色基本正常。自身抗体：ANA 颗粒型>1：1000(阳性)(阳性)核仁型>1：1000(阳性)(阳性)，抗 dDNA 阳性（114.0）IU/ml，抗 nRNP/Sm 抗体阳性+，抗 RO-52抗体阳性+++，抗 SS-A 抗体阳性+； 免疫球蛋白：IgA0.730g/L； 补体检查：C30.95mg/L（0.7～2），C40.09g/L 胸部某线：两肺纹理增...