拔牙手术协议书 我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜
医生已对我进行了认真的检查
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2．心脏病 3．高血压：高于 180／100mmhg 4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下情况： 1．牙折断 2．牙槽骨折断 3．上颌结节折断 4．邻牙或对合牙折断或损伤 5．下颌骨折断 6．颞下颌关节脱位 7．牙根进入上颌窦 8．出血 9．牙龈损伤 10．下唇损伤 11．下颌管损伤 12．颏神经损伤 13．舌神经损伤 14．舌及口底损伤 15．上颌窦底穿孔 16．拔牙术后痛苦 17．拔牙术后感染 18．干槽症 19．颞下颌关节炎 20．张口受限 21．皮下气肿同时，我已经知道间或会出现手术、药物和麻醉的并发症
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估量牙龈和骨愈合能力的方法
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合
我同意遵循医嘱要求： 1．所咬棉卷在 30 分钟后取出
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以
