附件 3编号: 粘贴身份证复印件处 类别： 上岗前 ( ）在 岗 期 间（ )离 岗 时 ( )应急照射( )事 故 照 射（ ）放射工作人员职业健康检查表姓 名: 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 血常规和白细胞分类 尿常规 肝功能 肾功能 微核 染色体 内科、皮肤科检查 眼科检查 胸片 心电图 腹部Ｂ超中华人民共和国卫生部印制ﻬ单位地址:ﻩﻩﻩ 邮政编码：□□□□□□ 联系人: 电话: （个人基本资料）姓 名: 性 别：ﻩ 出生日期: 年 月 日出生地： 民 族: 职务/职称： 居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址： 邮政编码:□□□□□□个人联系电话: 文化限度: 01 小学 02 初中 03 技校 ０ 4 职高 0 ５高中 0 ６中专 07 大专 ０ 8 大学 09 讨论生以上职业照射种类: 照射源职业分类及其代号１ 核燃料循环铀矿开采1Ａ 铀矿水冶１B 铀浓缩和转化旳1Ｃ 燃料制造1Ｄ反映堆运营1Ｅ 燃料后解决1F 核燃料循环讨论1G2 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2Ｂ 核医学２Ｃ 放射治疗2D介入放射学2E 其他2F３ 工业应用工业辐照3Ａ 工业探伤3B 发光涂料工业3Ｃ 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运营3F 其他 3G4 天然源民用航空4A 煤矿开采4Ｂ 其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4Ｄ矿物和矿石解决4E 其他４F5 其他教育５A 兽医学5B 科学讨论5C 其他5D非放射工作职业史起止年月工 作 单 位部 门工 种有害因素种类、名称防 护 措 施放射工作职业史项 目 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 ～ 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史(涉及职业病史)编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史初潮(岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史结婚日期: 年 月 日 配偶接触放射线状况: 配偶职业及健康状况： 生育史经期（天）周期（天）孕次： , 活产： 次, 早产： 次, 死产： 次, 自然流产： 次,畸胎: 次，多胎： 次,异位妊娠： 次,不孕不育因素: 既有男孩 人，出生日期: 年 月；女孩 人，出生日期: 年 月子女健康状况: 个人生活史(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用状况及烟酒嗜好等) 不吸烟 间或吸烟 常常吸烟 , 支/天， 共 年，戒烟 年不饮酒 间或饮酒 常常饮酒 , ...
