工伤劳动争议仲裁申请书申请人：公民身份证号码：被申请人：仲裁请求：一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：申请人于20XX年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20XX年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。由XX省人民医院和人民医院诊断，诊断为：1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，第1页共2页请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢。此致申请人：申请时间：20XX年10月18日第2页共2页
