编号：杭州市乙类非处方药零售申请表申请企业名称(签章)：隶属部门(签章)：法定代表人(签字)：申请人(签字)：申请日期：年 月日杭州市食品药品监督管理局制填报说明1、本表由申请者填写，一式二份，报所在地药品监督管理部门；2、隶属部门，指直接隶属的部门或单位；3、经营方式，填写零售或零售连锁；4、申请者应同时提交下列材料：（1）法定代表人或企业负责人的身份证复印件；（2）质量管理员的职称证书复印件，身份证复印件，劳动合同复印件和不在职证明；（3）营业用房（柜台）的房产证明（或租赁证）和租房协议书；（4）工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》；（5）开办专柜的应提供《企业法人营业执照》；（6）有关规章管理制度的目录；（7）法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）；（8）普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述1，2，3，6，7 条的资料。5、企业负责人，在专营店中指该店的法定代表人；对专柜而言指普通商业企业负责该专柜的人员。6、营业面积，专指有用面积；设立专柜的指专柜所占的有用面积。7、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。申请者电话邮编经营地址经营方式经济性质法定代表人职称企业负责人职称质量管理员职称经营范围营业面积仓库面积姓名年龄职务/岗位药学职称/等级证书备注核准意见所 在 地 药 品 监 督 管 理 部 门 审 核 意 见经办人: 年 月 日分管局长 : 年 月日核 准 的 内 容、事 项企业名称注册地址经营方式经济性质经营范围法定代表人企业负责人质量负责人许可证编号流水号有效期
