住院病患病情评估表一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年月日疾 病 特 点 评 估入院方式□自愿 □非自愿与门诊评估是否一致□是□否1 月内再入院□是 □否年 龄 段□儿童 □青少年 □青年 □中年□老年起病情况□急性起病 □亚急性起病□慢性起病起病诱因□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病病程特点□初次发病 □持续性病程□发作性病程躯体疾病□无 □有( ）家 族 史□阴性 □阳性过敏药物或食物□无 □有( )精 神 症 状 评 估感知觉障碍□感觉障碍 □错觉 □幻觉□感知综合障碍思维障碍□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念 □强迫观念注意障碍□无 □有记忆障碍□无 □遗忘 □记忆错误智能障碍□无 □智力低下 □痴呆自知力□完整 □不全 □缺失情感障碍□无 □病理性优势情感□情感协调性障碍 □情感退化意志障碍□无 □增强 □减退 □犹豫不决□其他动作行为障碍□无 □精神运动性兴奋□精神运动性抑制□自伤自杀□破坏攻击 □其他意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍社会功能障碍□严重 □一般□轻度□无预后□好 □一般□差风 险 评 估自杀风险因素评估□高 □中□低攻击风险因素评估□高 □中□低物质滥用□无 □有()心理创伤□无 □有()外越□无 □有()病情严重程度□严重 □一般□轻度等级护理评估□精神科监护精神科护理(□Ⅰ 级□Ⅱ级□Ⅲ级)今日行精神疾病住院病患病情评估，并与病患家属或监护人就病患目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名：病患家属或监护人签名： 日期：年月日
