XX 省医师提前考核表医师基本信息姓名性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格□不合格□考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：简易程序□一般程序□考核意见工作成绩完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□其他：医师执业机构（公章）年 月日考职 测试结果：合格□不合格□核意见业道德 医师执业机构（公章） 年月日业务处理能力测试方式：测试结果：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□考核结论：合格□不合格□医师定期考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的记入备注栏。
