卫生专业技术人员进修申请表进修专业：姓名：选送单位：联系电话：二 O 年 月 日选送单位意见进修专业目的及要求进修期限选送意见签字： 年月日（盖章）接受单位意见医教科意见签字：年月日（盖章）接受科室意见签字： 年月日（盖章）姓名性别年龄族别健康情况最高学历职 务技术职称资 格 证 书号执业证号医师执业围何时工作现在工作单主要工作经历进修内容及要求本人专业技术水平备注：1、进修人员条件：临床医疗、医药技人员。2、此表须由本人填写，要求字迹工整、清楚，一式两份。3、选派的进修人员来我院报到时，请携带一寸近期证件照片 2 张，加盖单位公章的进修申请表、毕业证及医（护）师资格证书和执业证书复印件。结业考核和鉴定个人结业鉴定本人签字： 年 月 日科室考核鉴定 主任签字：年 月 日考全勤 事假天，病假天，旷工天，迟到 次。勤中夜班次，加班次。 主任签字： 年 月 日主 管部 门审核主任签字： 年 月 日（盖章）
