南阳卧龙医院病历（案）质量检查表项目检查内容患者姓名住院号（主管医师）入院时间存在问题存在问题存在问题存在问题病案首页患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确传染病漏报血型或、、书写错误病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现二级医师负责制病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有依据病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。入院记录是否在患者入院后小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）辅助检查、初步诊断被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：主诉是否能导出临床第一诊断，不超过个字。现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。体格检杳是否能提供临床鉴别诊断依据。诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院内完成。是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录首次病程记录是否在小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少次~天）是否书写主治医师查房记录（n 次周）是否书写副主任医师主任医师查房记录（n 次周）住院患者有无风险评估表以及再评估表重要的检查结果及阳性体征，病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后内完成住院超过月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任杳房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录抢救记录是否在抢救后小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名病程记录根据病情观察、杳房情况结合检杳结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。知情同意书授权委托书诊疗方案选择知情同意书，诊疗计划完善有针对性。医用高值耗材选择使用知情同意书（患者需选择并签字）输血类输血知情同意书是否缺项、病程中是否有输血记录有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全手术麻醉管理手术类手术知情同意书手术类麻醉知情同意书手术类病历有无手术风险评估表并...
