1内科综合病区护理工作持续改进项目与实施记录改进项目名称防范和减少患者液体渗漏不良事件发生持续改进计划项目提出的背景针对 2019 年 7 月我科发生 1 例液体渗漏不良事件,对患者虽未造成明显伤害,但存在潜在患者安全隐患,必须高度重视,科室质控小组讨论后决定针对液体渗漏事件提出项目改进,从而减少液体渗漏发生率,保障患者输液安全。实施部门内科综合病区电话68225861实施负责人内科综合病区质控小组通过对我科发生的液体渗漏事件进行分析,米取针对性措施,持续整改,项目实施方案达到防范和减少患者液体渗漏事件的发生,确保患者安全。项目实施目标降低液体渗漏发生率,保证患者安全开始时间2019 年 8 月 1 日完成时间2017 年 9 月 17 日是否展开调查与改进□开展 PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查内科综合病区质控组会议分析发生液体渗漏事件:发生跌倒的患者情况见下页图表:2019 年 7 月发生液体渗漏患者的简要情况姓名住院号主要诊断年龄入院时间渗漏史渗漏时间液体渗漏情况咼危用药张晓林1178797左肺恶性肿瘤放疗后602019.7.3无7.2210:30右前臂内侧约10*5cm 皮下肿胀高渗药“脂肪乳”==讯tHe古皐九人 g乍區芒TheIMirtOiPea-file'sHowpt*曰*o管Cbsoirigciing23护士健康宣教意识不对护士安全培训不够人力资源配备不足’对责任护士落实安全 __ 忙 宣教督导检查不及时健康宣教不到位行分级护理制度不力,主动巡视不够安全意识不强、干预措施不够-十一年轻护士选择穿刺部位不当、预判性不够护士评估血管知识缺乏护士思想不重视患者液体渗漏事药物性质为高渗性—►病程长,配合度不高安全知识不足,烦躁不安其他因==垂食 He 古第萼九人 g 乍區芒TtiierSlirtOnPuopKpy 卜"lowp—曰*-oT