劳动仲裁协议书劳动仲裁协议书 1 申请人：xxx，男，汉族，19xxx 年 6 月 7 日出生，住 xxx 省 xxx 县 xxx 镇 xxx 村 xxx 号，系死者 xxx 之子
被申请人：xxx 公司
法定代表人：xxx，职务：经理
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认 xxx 与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议： 一、申请人亲属 xxx 与被申请人存在劳动关系； 二、申请人与被申请人认为 xxx 于 20xx 年 7 月 3 日在 xxx 省 xxx市 xxx 路 xxx 镇 xxx 高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤； 三、被申请人向申请人一次性支付人民币 75000 元，作为本案工伤赔偿金等一切款项
此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任
申请人保证 xxx 其他亲属同意该协议书，否则由 xxx 承担责任
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx 市劳动争议仲裁委员会存档一份
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效
申请人： 被申请人： 年月日 年月日劳动仲裁协议书 2 申请人：___________________________________________
被申请人：_________________________________________
本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件
在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议
基本案情： __________________________________________________________________ 、__________
