医疗纠纷调解协议书医疗纠纷调解协议书 1 医院名称：_______医院（甲方） 医院负责人：_______ 亡者继承人（乙方）： 乙方代理人： 协议地点： 亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。 第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。 第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。 第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。 第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。 特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。 医方负责人签字： 医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日医疗纠纷调解协议书 2 甲方：________医院 乙方：___________ 鉴于患者____曾于 20____年____月____日至 20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条协议相关数据如下： ____市 20____年度职工平均工资：____元。 ____市 20____年度城镇居民平均生活费：____元。 ____市城镇居民最低生活保障金：____元。 第二条偿项目及计算方法 第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的...
