执业医师注册健康体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日五眼视右矫正右其他医师签字：姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部 X 线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:官科力视力眼疾左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（如下部分请在符合的项目上用“√”表达)成果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表达） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其他慢性病（详细）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规汇报单等请粘贴在 A4 纸上.4、用人单位签订意见后,此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用 A4 纸双面印制。
