编号：固定资产投资项目节能评估申请表项目名称：建设单位（盖章）：填报时间：惠州市发改局制企业基本情况企业全称法定代表人企业地址企业性质1.国有2.集体3.民营4.股份制5.其他隶属关系1.省属2.市属3.区属4.无隶属5.其他企业经营情况（上年末报表数）总资产万元销售收入万元固定资产原值万元上缴税金万元固定资产净值万元税后利润万元项目基本情况项目名称建设性质1.新建2.扩建3.改建4.迁建5.其他建设地点市县(区)主要产品及年生产规模1.2.3.水及能源消耗用水量立方米/年用电量千瓦/年用煤量吨/年用油量吨/年用汽量立方米/年其他综合能源消耗总量吨标准煤/年项目投资情况总投资万元节能投资万元其中:固定资产投资万元资金来源项目新征地公顷,其中耕地公顷总建筑面积平方米计划开工时间年月建设期限个月投资回收期（含建设期）年（月）投资得税率一、原辅材料（包括名称、用量）二、主要耗能设备（包括锅炉、变压器、发电机等的规格、型号及数量）三、生产工艺流程简述四、主要产品能耗指标及水平五、拟采取的节能措施六、节能效益（节能量、折合现金）项目负责人联系电话法定代表人（签字）：企业（盖章）：年月日注：栏目不足部分，可另加附页
