自闭症儿童及家庭调查问卷Q1：您孩子的性别○ 男○ 女Q2：您孩子的年龄○ 3 岁以下○ 3-6 岁○ 6 岁以上Q3：您孩子诊断为：○ 自闭症/孤独症○ 雷特式综合症○ 亚斯伯格综合征○ 孤独症倾向○ 广发性进展障碍○ 不清楚○ 其他Q4：目前您孩子的主要行为表现是：□ 语言进展迟缓□ 认知进展迟缓□ 缺乏社交兴趣□ 有行为及情绪问题□ 重复而刻板行为□ 整体进展迟缓Q5：您孩子的训练时间○ 全天托管训练○ 整个白天○ 半天○ 小时制训练○ 无训练○ 其他Q6：孩子假如接受训练，其全年训练费用开销○ 1-2 万元○ 2-3 万元○ 3-5 万元○ 5 万元以上Q7：训练费用的来源○ 完全由政府来承担○ 完全由机构承担○ 完全由家庭承担○ 由政府和家庭承担○ 由政府机构和家庭承担○ 社会筹资Q8：家庭年收入○ 1-3 万元○ 3-5 万元○ 5-10 万元○ 10 万元以上Q9：孩子康复费用大约占家庭收入 ____________Q10：孩子的家庭生活是否和谐○ 和谐○ 父母常常吵架○ 父母已经离异（与孩子问题相关）Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题□ 经济压力□ 婚姻生活不和谐□ 孩子缺少照顾者□ 找不到合适的教育方法□ 缺少自己的时间□ 其他Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题□ 生活自理问题□ 教育方法问题□ 上学问题□ 行为问题□ 其他问题Q13：对孩子的未来您最担心的问题□ 成年后生活自理问题□ 未来孩子的医疗和社会保障问题□ 孩子的托管问题□ 社会接纳问题□ 其他Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的□ 积极乐观□ 总体积极，又时消极□ 常常消极□ 非常消极□ 悲观无望Q15：孩子是否有被其他同龄人欺负的经历○ 有○ 没有○ 曾经有过，但经过解释能被理解Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经历○ 有○ 没有○ 之前有，现在经过训练得以改善Q17：孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历○ 有○ 没有Q18：孩子是否有走丢的经历○ 有○ 没有Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效□ 语言治疗□ 物理治疗□ 音乐治疗□ 心智解读□ 感觉统合训练□ 结构化教学法□ 药物治疗□ 艺术治疗□ 游戏治疗□ 职业治疗□ 听觉统合训练□ 其他Q20：对孩子学龄前（后）的安排和希望○ 普通幼儿园或学校○ 融合幼儿园或学校○ 日间幼儿训练中心○ 全天训练中心○ 其他Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响○ 有○ 没有Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响□ 颜色□ 声学□ 光学□ 视觉□ 纹理图案□ 园林景观□ 其他内容总结
