南京市一级综合医院等级评审标准与细则（试行）南京市卫生局二○一○年十月二十八日南京市一级综合医院等级评审标准与细则第一部分 否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分 准入指标 准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三部分 综合评审细则 综合考评指标共有五项，总分合计 500 分。一级甲等医院必须最终总得分 450 分以上，一级乙等医院得分在375 分以上方可具备一级综合医院资格。总分：500 分一、医院管理 150 分（其中，基本条件 50 分、行政管理 50 分、信息与设备 50 分）；二、医疗技术 100 分；三、医疗质量 100 分；四、护理管理 80 分；五、医疗服务 70 分。 一级综合医院等级评审否决指标 （第一部分） 评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医师执业注册暂行办法》等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合□ 不符合□是□ 否□医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、市医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有□ 无□是□ 否□重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是□ 否□2、是□ 否□是□ 否□行风建设病人综合满意度到≧80%职工综合满意度到≧80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。合格□ 不合格□是□ 否□广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚查看近三年广告发布有关资料。合格□ 不合格是□ 否假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。□□一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达...
