2025 工伤争议仲裁申请书范文引导语：工伤争议通常可以实行向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法
其内包括仲裁庭和仲裁委员会
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范文一: 申请人：xx，男，1982 年 8 月 12 日生，汉族
工作单位：山西省和顺县某公司
用工性质：聘任制
住址：山西省洪洞县大槐树镇 xx 村
被申请人：山西省和顺县某公司 地址：山西省和顺县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计 105000 元
具体如下：1、一次性医疗补助金 3000 元×18 月 ;2 、 一 次 性 就 业 补 助 金 3000 元 ×9月;3、一次性伤残补助金 3000 元×8 月
事实与理由: 20xx 年 8 月 6 日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤
经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤
被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤
在被申请人的组织下，申请人于 2025 年 1 月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的损害
为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求
此致 和顺县劳动仲裁委员会 申请人：xxx 时间：20xx 年 x 月 x 日
