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单位活动报名登记表单位名称单位地址参加活动人数联 系 人联 系 方 式意愿关爱的地区第一意愿： 市 第二意愿： 市（请在方案中 X 个地市范围内选填
该项仅征求意见，具体分组情况以最后实际分配为准）拟开展的关爱形式（请勾选一项或多项）□帮教助学 □成长教育 □医疗帮扶 □心灵关怀□扶贫帮困 □优化环境□公益提倡 □其他方式 单位简介单位意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日
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