护士信息：所在科室 心血管内一科 姓名 赵雯 现任层级 N0 拟进层级 N1 指导老师 左玉兰 护士长批阅 床号 12 姓名王子换 年龄 82 岁 住院号 4347720 诊断 冠心病 心衰日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价2025 年 10月 31 日气体交换受损与 左 心 衰 竭 肺淤血有关病人胸闷症状明显改善1、休息：卧床休息，限制探视，保持病室宁静，着宽松舒适的衣服以减轻憋闷感
2、体位：胸闷时实行半坐卧位，抬高床头
3、药物：给予扩张血管药物应用，并观察生命体征变化
4、吸氧：持续鼻导管吸氧 3 升/分，注意观察患者用氧效果，控制输液量和速度，24 小时液体量控制在 1500ml 以内并将输液速度控制在每分钟 20~30 滴
5、保持心情放松，少量多餐，忌饱餐、情绪激动
6、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善
7、避开剧烈运动，坐起时动作宜缓慢
11 月 1 日胸闷缓解10 月 31活动无耐力与 心 排 血 量 下遵循活动计划，活动1、了解病人过去和现在的活动形11 月 3 日耐力增加，能根据自身日降有关耐力增加态，确定既往活动的强度、类型、持续时间及耐力2、制定活动计划，与病人家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量
3、监测活动中反应，观察病人有无呼吸困难、头晕眼花、面色苍白等情况及脉搏、心率、心律的变化，一旦发现异常立即停止活动就地休息
耐受能力，完成活动计划，在室内活动 40 分钟无不适10 月 31日营养失调：低于机体需要量与 营 养 量 增加 ， 吸 收 不良 ， 疾 病 消 耗有关体重增加，营养量增加1、进食富有营养、高蛋白质、易消化流质或半流质的清淡饮食
2、避开食用冷、硬、油等不易消化等食物，限制易产气的食品和引起便秘的食品3、少餐多食，忌饱餐4、保证机体所需热量、水分及电解质的摄入11 月 5 日体重增加，营养量
