第1页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制学生周末长期请假条本人_____，现就读于____学院_____班，学号______，宿舍号：______。家庭具体地址(仅限盐城本市同学)：_____________________，因离家较近申请每周末回家，时间从______至______(从第__周开头)本人承诺：1、在离校期间遵纪守法，保证来回途中的个人人身和财产平安，且自行担当一切后果;2、诚恳守信，此假条中不存在虚假之处，严格根据假中的时第2页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅;3、本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内全部上课支配(包括试验及（实习）课程、临时调课课程)无效;4、周末假如有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席;5、严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10：00前必需返校;第3页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制6、本假条一式三份，同学处留存一份，宿管中心一份，同学留存一份，经（辅导员）签字，同学科盖章后生效。7、如遇特别状况，请第一时间主动与本班辅导员联系。申请人：联系（电话）;家长签字;第4页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制联系号码：年月日辅导员意见(签名)(同学科盖章)年月日
