有关调解协议书范本(标准版合同模板)甲 方:** 单位或个人 乙 方:** 单位或个人 签订日期: ** 年 ** 月 ** 日 签订地点: ** 省 ** 市 ** 地 有关调解协议书范本 有关调解协议书范本 1 当事人〔自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务〕: 申请人:________,男,____年____月____日出生,汉,现住____市____区____镇____村____组
职业:____厂操作工
被申请人:________,男,____年____月____日出生,汉,现住____市____区____镇____村____组
职业:____厂经营者
纠纷简要情况: ____年____月____日晚 7 时左右,________在____厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计____万余元,________拒绝为其支付医疗费用
________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解
经调解,自愿达成如下协议: 1〕由________承担所有的医疗费用; 2〕________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元; 3〕________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系
履行协议的方式、地点、期限: 1〕本协议签定之时,由________一次性支付给申请人________现金_______元
2〕在________年____月____日前,由________为________付清所有的医疗费用
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份
当事人:________〔签名或盖章〕 调解员:________〔签名〕 ____年____月___