湖北省住院病历质量考核标准科室： 患者姓名： 床号： 管床医师： 检查日期： 月 日 得分：项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因1.病案首页⑴缺首页或首页空白55⑵填写缺项或不法律规范、错误1/项⑶诊断填写不完整、法律规范1/项⑷签名不清1/项2出院死亡记录出院/死亡记录⑴缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成丙10⑵缺项或记录有缺陷1/处⑶缺医师签名2⑷死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处死亡病例讨论记录⑴缺记录丙⑵记录不法律规范1/处3入院记录再次入院记录基本要求⑴缺记录或未在患者入院后 24 小时内完成丙2⑵无执业医师资质人员书写的病历，未在 72 小时内经本院医师审签2一般项目缺项或错误或不法律规范0.5/项1主诉⑴超过 20 个字、未导出第一诊断23⑵不法律规范或用诊断名称代替1现病史⑴与主诉不想关、不相符25⑵起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因1⑶部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项⑷缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项⑸一般情况未描述或描述不全1⑹入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项既往史⑴缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项3⑵缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项⑶缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致1个人史⑴缺个人史或遗漏诊治相关的个人史0.51⑵婚姻、月经、生育史缺项或不法律规范0.5家族史⑴缺遗传史11⑵家族中有死亡者死因未描述或未记录父母情况0.5陈述者签名⑴缺陈述者签名或不一致23⑵未注明签名时间1湖北省住院病历质量考核标准项目缺陷内容扣分标准总分值扣分原因3入院记录再次入院记录体格检查⑴项目不齐全，填写不完整、不正确1/项5⑵专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号11病史小结⑴缺病史小结11初步诊断⑴缺初步诊断114病程记录首次病程记录⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑴缺记录或未在患者入院后 8 小时内完成丙5（手）7（非）⑵未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查2⑶缺分析讨论、无必需鉴别诊断2⑷诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录⑴缺记录或未在患者入院后 48 小时内完成103（手）5（非）⑵缺分析讨论、缺鉴别诊断2⑶分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2上级医师日查房记录⑴主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1～35（手）8（非...
