内江市中医医院病案质量缺陷管理细则（试行）一、病历缺陷具 体 缺 陷 内 容扣金额扣分值一、病 案 首 页1.首页空白，单项否决（丙级病历*）500.00202.门（急）诊诊断填写错误或漏填5.000.23.出院诊断错误或出院主要诊断有原则性错误、漏项，单项否决（乙级病历▲）200.0084.主次诊断选择错误5.000.25.出院次要诊断中有重要遗漏或错误5.000.26.出院诊断不确切5.000.27.出院诊断名称填写不全或主次错位5.000.28.诊断未根据国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类5.000.29.诊断符合情况未按实际情况填写5.000.210.入.出院情况填写错误或漏填5.000.211.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全5.000.212.药物过敏空白或填写有错误10.000.413.血型填写错误，单项否决（乙级病历▲）200.00814.RH 血型填错10.000.415.血型填写漏填5.000.216.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写5.000.217.麻醉方式填写错误或漏填 5.000.218.切口愈合填写错误或漏填5.000.219.手术操作名称填错10.000.420.手术操作名称漏填5.000.221.手术时间填写错误或漏填5.000.222.基本项目空白或填写不全或填错5.000.223.任何一处出现涂改5.000.224.医院感染错填或未填10.000.425.损伤和中毒的外部原因错填或未填5.000.226.首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名5.000.227.首页无科主任.主（副）主任医师签名或代签.模仿签字5.000.228.实施临床路径填写错误或漏填5.000.229.使用医疗机构中药制剂填写错误或漏填5.000.230.住院期间是否相关知情告知填写错误或漏填10.000.431.是否为疑难危重症病例填写错误或漏填5.000.232.入住重症监护病房填写错误或漏填5.000.233.是否辨证使用中成药填写错误或漏填5.000.234.辨证施护填写错误或漏填5.000.235.使用中医诊疗设备填写错误或漏填5.000.236.使用中医诊疗技术填写错误或漏填5.000.237.死亡患者尸检填写错误或漏填5.000.238.妊娠梅毒筛查漏填5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生儿疾病筛查漏填5.000.242.病案质量填写错误或漏填5.000.243.首页无质控医师、质控护士签名或代签、模仿签字5.00/项0.244.离院方式填写错误或漏填5.000.245.抗菌药物使用情况填写错误或漏填5.000.246.输液反应填写错误或漏填5.000.247.住院有无跌倒或坠床及损害程度填写错误或漏填5.000.248.跌倒或坠床原因填写错误或漏填5.000.249.医疗付费方式填写错误或漏填5.000.250.健康卡号漏填5.000.251.身份证号漏填5.000....
