儿童健康体检表（ 检查日期 年 月 日 个月零 天 ）体重 kg 评价（ ）身长 cm 评价（ ）营养状况：眼部异常：（眼位异常） 视力：右（ ）左（ ）其它：有 无 可疑（ ）耳部异常（听力障碍 其它）：无 有可疑（ ）扁桃体异常：淋巴结异常：健康：需要观察（心、肺、肝、脾） 牙 齿 状 况龋 齿ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ需治疗的龋齿：无 有（ 颗）牙齿清洁度：清洁 一般 不洁牙龈、粘膜：无异常 有（ ）咬合畸形：无 需注意（ ）Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠⅠⅡ Ⅲ Ⅳ ⅤⅤ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ化验检查血红蛋白 g/l指导事项：预防接种证查验合格 补种疫苗：检查单位：检查者签名：家长签名：儿童入托儿所、幼儿园健康检查表姓名性别出生日期既往疾病史麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核其他疾病过敏史家人邻居有无传染病发病日期 体 格 检 查体重评价身高评价眼左耳左皮 肤右右扁桃体牙数目心肺腹龋齿肝脾肛门、外生殖器 其它佝偻病辅 助 检 查血红蛋白肝功能胸部 X 光乙肝表面抗原其 它医生意见检查单位盖 章医生签名检查日期
