201 ４年第一季度不良事件汇总分析 为发现医疗过程中存在得安全隐患、保障患者安全、促进医学进展与保护患者得利益,医院根据卫生部《二级综合医院评审标准细则(２ 0 １ 2 年版）》要求,制定了非处罚性得《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓舞医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员得医疗安全不良事件报告意识与积极性,现将 20 １ 4 年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2025 年第一季度我院共上报不良事件 23 件,全院临床医技科室共有 36 个,12个科室有不良事件上报。其中产房 1 件，放射科 1 件，外三科 1 件，儿科 5 件,内一科 4 件,CT 室１件,神经内二科２件，内二科１件,产科 3 件,外四科 2 件,妇科1 件，神经内一科 1 件。其中重大事件２件,一般事件 21 件。按事件发生对病人或家属得影响:潜在不良事件:1、内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2、妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度损害:１、外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2、儿科患儿输液出现２例输液反应 3、内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4、外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5、儿科肺炎患者意外跌倒 6、产科产妇经阴分娩出现头皮血肿中度损害:产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式极重度损害:1、儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡; 2、神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。一、我院出现不良事件原因分析;1、科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不认真,观察不到位。如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。2、医务人员对病情估量不足，如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。3、医院对应急预案处理不到位,如:氧气停止，患者跌倒。4、医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度,如两位死亡患者,都未签署请假条私自回家。５、部分科室不良事件上报仍较少,不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全(不良)事件报告制度落实不严格,对医疗安全(不良)事件主动上报制度缺乏理解。６、药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生,也有可能科室人员未落实上报制度。二、大部分科室没有不良事件上报,原因分析:整改措施:...
