医院医疗核心制度执行评价标准(2025 版)一、结构面评价项目基本条款评核标准考评方式评核结果1. 医院质量组织与管理★1.1 明确各委员会的组织架构、组织章程、单位及人员分工、任务、职责、权限。（核心条款）1. 各委员会架构清楚，制定明确组织章程；2. 各委员会所有委员名单、分工表及职责；3. 各委员会运转有序，有详实资料，有专责人员依据医院拟定之关键议题与优先级，协调、推动及执行全院品管及病人安 全计划，持续运作并定期检讨改善，且有纪录；4. 依不同层级分类、医品及病安之需求，制定教育训练计划与方案，并建立评估成效机制，确实执行及检讨改善；5. 全体员工积极参加品质改善活动；6. 分析影响病人安全的要因，拟订改善对策，确实执行及查核成效。评分标准:1. 查阅控股医院质量管理组织建设。2. 查台账（医院公告的各质量委员会红头文件。3. 查阅控股医院质量管理相关委员会组织章程。4. 查阅质量管理相关委员会成员名单。5. 查阅质量管理相关委员会成员对应职责、制度、任务、监测指标。6. 查阅医疗质量管理相关委员会会议记录。7. 组织调整规章修正之公告相关数据。8. 查阅医疗质量管理相关委员会教育训练签名、记录。9. 查阅医疗质量管理年度相关工作计合 格:满足 1-3 项;良 好:满足 1-4 项;优 秀:满足 1-6 项;划。1.2 各委员会定期开会，会议形成决议、交办、追踪、改善机制；各委员会对相关医疗核心制度监测指标有监测与管理活动资料。1. 各委员会健全会议制度，依其组织章程建置每月、或每季、或半年进行一次的开会频率，明确会议召集人、记录人、会议代理人制度；2. 形成会议有决议、有交办追踪、整改计划落实的会议机制；3. 各委员会有医疗核心制度执行成效监测指标，依监测计划执行监测资料完整。评分标准:合 格:满足 1 项;良 好:满足 1-2 项;优 秀:满足 1-3 项;1. 查阅控股医院与医疗质量管理相关委员会会议记录。2. 查阅近六个月质改活动记录(照片档或 QCC 档案)。3. 各委员会指标月报表。4. 现场检查质改佐证资料。1.3 医疗核心制度的法律规范化、标准化管理。1. 医疗核心制度执行、考核有标准作业法律规范及评价机制；2. 核心制度质量指标监测有责任部门；3. 医疗核心制度的制定、执行、格式等法律规范化、标准化，制定 SOP 并定期修1. 查阅控股医院医疗核心制度相关标准化作业法律规范。2. 查阅医疗核心制度相关标准化作业法律规范考核记录。正，并公告周知...
