督查评价项目督 查 评 价 要 点整体评价结果存在问题说明一、依据《医院感染 管理办法》建立医院 感染管理组织，职责 明确1、有完善得医院感染管理组织与/或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确□2、医院感染管理工作纳入全院与科室得医疗质量与安全管理目标，工作计划与总结有相关内容□3、医院感染管理部门或专兼职人员对全院得医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问题、督促改进，并针对问题讨论解决方案、完善管理措施□4、开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件得医院能够开展医院感染信息化监测□□ 无制度及规定 □ 有制度及规定 □ 有落实 □ 有监管 □ 有持续改进二、依据医院感染管理相关法规、规章、法律规范、标准等要求，结合实际制定并落实相关工作制度与流程、措施 有完整、健全、符合本机构实际得医院感染管理制度规定，并及时调整□ 1、医院感染管理（含培训）制度□ 2、消毒灭菌制度□ 3、隔离制度□ 4、医务人员手卫生制度□ 5、医院感染监测制度□ 6、医院感染病例报告制度与流程□ 7、医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案）□ 8、抗菌药物使用管理制度□ 9、多重耐药菌管理制度□ 10、环境物表清洁与监测制度□ 11、一次性使用无菌医疗用品管理制度□ 12、消毒药械管理制度□ 13、医务人员职业安全防护制度□ 14、医务人员职业暴露处置流程□ 15、医用织物洗涤管理制度□ 16、医疗废物管理制度□ 17、导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施□ □ 无制度及规定 □ 有制度及规定 □ 有落实 □ 有监管 □ 有持续改进医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督 查 评 价 要 点整体评价结果存在问题说明三、制定并实施医院感染管理相关知识与技能培训计划1、制定并落实全院、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划□2、培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结等）□3、对血液透析科室医护人员培训情况进行现场核实：定期培训□ 间或培训□ 从未培训□ □ 无制度及规定 □ 有制度及规定 □ 有落实 □ 有监管 □ 有持续改进四、落实《医院感染 监 测 法 律 规 范 》 及《医院感染暴发报告及 处 置 管 理 法 律 规范》1、依据《医院感染监测法律规范》（WS/T 313-2025）与《医院感染暴发报告及处置管理法律规范》，结合本机构医疗工作实际制定医院感染监测计划，开展医院...
