第三章 各专科病历得书写要点 专科病历得书写除必须符合总得住院病历得书写要求外，还应根据专科得特别要求进行询问与检查,并加以重点描述
呼吸内科病历 1
现病史 (1）起病得时间及缓急
（2）咳嗽：性质，发生与加剧得时间，气候变化对症状得影响，体位改变与咳嗽、咳痰得关系，持续得时间
(３)咳痰:性质、２ 4 小时数量、粘稠度、颜色及气味
(４）咯血：量与颜色,持续时间
(5）呼吸困难：性质、程度及出现得时间
(6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽与体位得关系
（７）有无畏寒、发热、食欲不振与体重减轻等
过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟得时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史与有害粉尘吸入史
3．体格检查 (1）神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结,尤其就是锁骨上淋巴结就是否肿大,有无压痛与粘连;有无杵状指（趾）
（3）气管得位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音)
(4）胸廓检查，肺及心脏得四诊(视、触、叩、听）检查
(5）有无肝脾肿大
消化内科病历 １
现病史 （1）食欲情况,有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质与固体食物咽下反应，自觉咽下困难得部位，进展速度）
（2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性与放射痛，缓解因素,痛苦与排便、体温、体位、黄疸及情绪得关系
（3)恶心、呕吐:发生得时间、诱因、程度，与进食得关系；与其她症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等得关系;呕吐物得性质 、数量、颜色，与气味
（4）呕血与便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便得关系
（５）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无痛苦及移动性
(6)大便 ：次数、性质、颜色与气味，有无里急后重
