第三章 各专科病历得书写要点 专科病历得书写除必须符合总得住院病历得书写要求外,还应根据专科得特别要求进行询问与检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1.现病史 (1)起病得时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧得时间,气候变化对症状得影响,体位改变与咳嗽、咳痰得关系,持续得时间。 (3)咳痰:性质、2 4 小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (4)咯血:量与颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质、程度及出现得时间。 (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽与体位得关系. (7)有无畏寒、发热、食欲不振与体重减轻等。’ 2.过去史、个人史 有无吸烟嗜好(吸烟得时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史与有害粉尘吸入史。 3.体格检查 (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 . (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其就是锁骨上淋巴结就是否肿大,有无压痛与粘连;有无杵状指(趾)。 (3)气管得位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 (4)胸廓检查,肺及心脏得四诊(视、触、叩、听)检查。 (5)有无肝脾肿大。 消化内科病历 1。现病史 (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间 ,对流质与固体食物咽下反应,自觉咽下困难得部位,进展速度). (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性与放射痛,缓解因素,痛苦与排便、体温、体位、黄疸及情绪得关系。 (3)恶心、呕吐:发生得时间、诱因、程度,与进食得关系;与其她症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等得关系;呕吐物得性质 、数量、颜色,与气味。 (4)呕血与便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便得关系。 (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无痛苦及移动性。 (6)大便 :次数、性质、颜色与气味,有无里急后重。 (7)有无发热、体重减轻等。 2.过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史. 3.体格检查 (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征与腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 (2)有无腮腺,甲状腺与锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩. (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地...