大家访记录表

附 件 1： “ 百校千师进万家”大家访活动老师登记表单位名称： 年 月 日家访老师姓名职务随访老师姓名受访学生姓名班级受访家长姓名联系电话电话 1：电话 2：家访地址家访时间家访形式受访学生家庭基本情况受 访 学生 个 人基 本 情况家 访要 点家 访效 果家 长 对学 校 、对 教 育部 门 的受 访 家 长 署 名 ： 建 议 和意 见家 访 记 录 人 ：附件 2 “万名老师大家访”活动学校情况登记表单位名称（章）： 年 月 日干部老师总数参加家访的干部老师数参加家访的干部老师占干部老师总数的比例（%）学生总数被家访的学生数被家访的学生占学生总数的比例（%）家访形式记录面对面家访数占家访数比例（%）电话家访数占家访数比例（%）短信家访数占家访数比例（%）网络家访数占家访数比例（%）征集家长意见和建议数量备 注