建设项目环境影响报告表（试 行）项目名称： xx 娱乐会所新建 KTV 包厢服务项目 建设单位（盖章）： XX 娱乐会所 编制日期：2025 年 11 月 7 日江苏省环境保护局制《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。 1. 项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过 30 个字（两个英文字段作一个汉字）。 2. 建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3. 行业类别——按国标填写。 4. 总投资——指项目投资总额。 5. 主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。 6.结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8.审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 建设项目基本情况项目名称XX 娱乐会所新建 KTV 包厢服务项目建设单位法人代表联 系 人通讯地址联系电话传 真邮政编码建设地点XX 市虞山镇白金汉宫娱乐会所立项审批部门批准文号建设性质新建√改扩建囗技改囗行业类别及代码R9290 娱乐业占地面积(平方米)4700绿化面积(平方米)0总投资100其中环保投资10.0环保投资占10%(万元)（万元）总投资比例评价经费（万元）预期投产日期原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）主要设施有：卡拉 OK 音响（含电视机），53 套； 沙发、茶几若干；中央空调系统 （模块式风冷热泵机组）1 套 KMS040DR；排气换风系统 1 套 PYHL-14A；水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）2278燃油（吨/年）/电（千瓦时/年）24000燃气（标立方米/年）/燃煤（吨/年）/其它/废水（工业废水、生活废水√）排水量及排放去向本项目的废水仅有生活污水产生，约 1936t/a，排入 XX 市城北污水厂处理后达标排放，尾水排入常浒河。放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况无工程内容及规模：（不够时可附另页）本项目位于 XX。本项目占地面积 4700 平方米，经营范围为 KTV 及附带的茶水、酒水、饮料。项目各层平面布置见附图 ...
