工程报验申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据承包合同与设计文件得要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查
项目 1：项目 2：项目 3： … 附件：自检资料
质量检查员（签字） 日 期 监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份
盘箱柜安装记录建设单位工程名称分项名称施工单位施工图号施工日期序号型 号/编 号安 装 位 置绝 缘 情 况12345678910实测情况 1、柜内接线符合有关规程，设备、元件检查良好
2、柜内设备排列整齐、美观，线色标记清楚、完整，接线排列整齐
3、柜面油漆完整，无变形现象
4、柜内进出线排列整齐，弯曲半径符合规程
5、控制柜安装得倾斜度、水平度、垂直度在规定得误差范围内
说 明：技术负责人：年 月 日监理单位：年 月 日同轴电缆安装记录建设单位工程名称分项名称施工单位施工图号施工日期序 号型 号/编 号安 装 位 置起 点/终 点12345678910实测情况 1、电缆间与电缆对地得绝缘电阻值符合有关法律规范及要求
2、电缆得材质良好，无扭绞、死弯、绝缘层损坏与护套断裂得现象
3、同轴电缆敷设平直、整齐、固定可靠，过梁、墙、楼板等有保护管并留有余量
4、多根同轴电缆敷设时，排列整齐，间距一致，分支与转弯处整齐
5、同轴电缆连接牢固，不伤线芯，包扎严密，绝缘良好
6、同轴电缆进出盘箱时，弯曲半径符合要求及规程
说 明：技术负责人： 年 月 日监理单位： 年 月 日信息、数据线缆安装记录 建设单位工程名称分项名称施工单位施工图号施工日期序 号型 号/编 号安 装 位 置起 点/终 点12345678910实测情况 1、数据、信息线间与数据、信息线对地得绝缘电阻值符合有关法律规范及要求
2、线缆得材质良好，无扭绞、死弯、绝缘层损
