中医护理查房记录

中医护理查房记录 查房目的：腰痛的中医护理要点查房地点：护士站一、病例资料（护士站介绍）1.基本资料：卢耿超，男性， 46 岁，住院号：16408，入院时间：2017-3-12主诉：腰痛反复发作 2 年余，加重伴左下肢麻痛 1 周。2.病史摘要：现病史：精神疲倦，腰部疼痛，痛处固定拒按，痛处伴有热感，活动不利， 翻身、起床、坐立行走均困难，伴左下肢放射性麻痛，沿左侧臀部、大腿后侧放射至小腿后外侧，咳嗽、喷嚏时加重；左膝关节红肿热痛，活动受限，恶热口渴，纳可，寐差，二便调。3.过敏史：青霉素既往史：2009 年 6 月 1 日因“下肢软组织感染”在我院外科住院治疗4.实验室检查：2017-3-12 CT 腰椎间盘螺旋平扫(套),诊断意见:1.腰 3/4、4/5 椎间盘膨出。2.腰 5/骶 1 椎间盘向左后膨出。3.腰椎退行性变并椎小关节病。4.双膝关节退行性变.5.左膝关节积液。(本院，153229)5.中医诊断：腰痛(湿热痹阻）西医诊断 ①.腰椎间盘突出症②.高血压病 3 级（极高危）③.左膝关节骨性关节炎④.高尿酸血症简要治疗经过：予针灸科护理常规，一级护理，测血压，完善入院相关检查。治则：行气活血、通络止痛。二、护理评估望：神志清楚，面色正常，舌暗，苔薄白。闻：无异味。问：语言清晰流畅，对答切题。切：脉弦。三、健康宣教1.生活起居：卧床休息，避风寒，注意腰部、膝部保暖，劳逸结合，勿劳累。2.饮食调护：饮食宜进行气活血化瘀之品，如山楂、黑木耳、金针菇、桃仁、醋泡花生等。3.情志调护：保持情绪平和，神气清净。可用移情疗法转移情绪和意志，舒畅气机怡养心神，疼痛时出现烦躁情绪，可使用安神静志法，闭目静心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。4、服药注意事项：中药宜温服，用药后注意观察血压波动情况。5、病症治疗及护理指导：指导患者可按摩拍打麻木肢体，力度适中，促进血液循环。6、高危情景的识别与应对:腰部疼痛剧烈时，要严格卧床休息，避免下床活动，防跌扑，及时报告医生。四、主要护理问题及主要中医护理措施1.疼痛（与湿热痹阻、经络不通有关）（1）评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。（2）急性期严格卧床休息，卧硬板床，保持脊柱平直。恢复期，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，注意起床姿势，宜先行翻身侧卧，再用手臂支撑用力后换换起床，忌腰部用力，避免体位的突然改变。（3）做好腰部、膝部保暖，防止受凉，勿爬楼梯，勿负重。（4）遵医嘱腰部予中药贴敷、中药热奄包...