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中医护理查房记录

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中医护理查房记录 查房目的:腰痛的中医护理要点查房地点:护士站一、病例资料(护士站介绍)1.基本资料:卢耿超,男性, 46 岁,住院号:16408,入院时间:2017-3-12主诉:腰痛反复发作 2 年余,加重伴左下肢麻痛 1 周。2.病史摘要:现病史:精神疲倦,腰部疼痛,痛处固定拒按,痛处伴有热感,活动不利, 翻身、起床、坐立行走均困难,伴左下肢放射性麻痛,沿左侧臀部、大腿后侧放射至小腿后外侧,咳嗽、喷嚏时加重;左膝关节红肿热痛,活动受限,恶热口渴,纳可,寐差,二便调。3.过敏史:青霉素既往史:2009 年 6 月 1 日因“下肢软组织感染”在我院外科住院治疗4.实验室检查:2017-3-12 CT 腰椎间盘螺旋平扫(套),诊断意见:1.腰 3/4、4/5 椎间盘膨出。2.腰 5/骶 1 椎间盘向左后膨出。3.腰椎退行性变并椎小关节病。4.双膝关节退行性变.5.左膝关节积液。(本院,153229)5.中医诊断:腰痛(湿热痹阻)西医诊断 ①.腰椎间盘突出症②.高血压病 3 级(极高危)③.左膝关节骨性关节炎④.高尿酸血症简要治疗经过:予针灸科护理常规,一级护理,测血压,完善入院相关检查。治则:行气活血、通络止痛。二、护理评估望:神志清楚,面色正常,舌暗,苔薄白。闻:无异味。问:语言清晰流畅,对答切题。切:脉弦。三、健康宣教1.生活起居:卧床休息,避风寒,注意腰部、膝部保暖,劳逸结合,勿劳累。2.饮食调护:饮食宜进行气活血化瘀之品,如山楂、黑木耳、金针菇、桃仁、醋泡花生等。3.情志调护:保持情绪平和,神气清净。可用移情疗法转移情绪和意志,舒畅气机怡养心神,疼痛时出现烦躁情绪,可使用安神静志法,闭目静心全身放松,平静呼吸,以达到周身气血流通舒畅。4、服药注意事项:中药宜温服,用药后注意观察血压波动情况。5、病症治疗及护理指导:指导患者可按摩拍打麻木肢体,力度适中,促进血液循环。6、高危情景的识别与应对:腰部疼痛剧烈时,要严格卧床休息,避免下床活动,防跌扑,及时报告医生。四、主要护理问题及主要中医护理措施1.疼痛(与湿热痹阻、经络不通有关)(1)评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。(2)急性期严格卧床休息,卧硬板床,保持脊柱平直。恢复期,下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑,注意起床姿势,宜先行翻身侧卧,再用手臂支撑用力后换换起床,忌腰部用力,避免体位的突然改变。(3)做好腰部、膝部保暖,防止受凉,勿爬楼梯,勿负重。(4)遵医嘱腰部予中药贴敷、中药热奄包...

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