护理查房科 室:高新重症监护科时 间:20 １ 6 年３月 21 日 15 时 地 点:医生办公室查房内容:多器官功能障碍参加人员:张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、郭亚英,牛春玲主要内容：一、汇报病史:1、病区护士长张艳艳:今日我们对患者秦大爷进行查房，首先要查瞧患者基础护理、专科护理得落实情况,检查大家对多器官功能障碍得了解与认识，其次我们大家对此次查房得内容提出问题与建议，并且及时解决2、责任护士马海宁:姓名 秦某 年龄 78 岁；性别：男 职业：退休 主诉：纳差半月一.病例特点:半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少,乏力,伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战,无意识障碍。今为进一步诊治来我院,门诊以"纳差待查”收入内二科，发病以来,患者神志清，精神差,饮食睡眠欠佳,大小便尚可,体重无明显变化。“高血压”病史 10 余年，可 170/１ 2 ０ mm Ｈｇ,目前口服“贝那普利、氨氯地平片"治疗,血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史 10 余年，口服“阿托伐她汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片"治疗；“2 型糖尿病"1 ０余年,应用“门冬胰岛素 30R" 早 20U、晚 20 Ｕ皮下注射，血糖控制差。“慢性堵塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰.“前列腺增生症"病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞"病史 2 年,“慢性胃炎,帕金森氏病，骨质疏松症”病史 1 年余，未正规治疗。入院查体 T36、９℃ Ｐ４ 8 次/分 R １ 6 次／分 Ｂ P １１0/80mmH ｇ于２ 016 年 3 月７日 16：00 转入我科,转入神志清,精神差.全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染,双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约 39 次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音.腹软，未见肠型及蠕动波,无明显压痛,无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常,双下肢轻度水肿.查体：T：３ 6、3℃ Ｐ：3 ９次／分 R：16 次/分 BP:9 ９/4 ６ mmHg。二、既往史:平素身体健康状况较差,无传染病史，预防接种史随社会进行,无外伤手术史,无输血史,对“青霉素”过敏，表现为皮疹。个人史：出生于原籍;无寄生虫疫水接触史;无吸烟史;无饮酒史；其她无不良嗜好,有工业毒物接触史，无粉尘接触史,无放射性物质接...
