跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录(一）（跟师□ 独立□）患者姓名: 赵毅凡 性别：男 出生日期：２ 001、７、1１就诊日期：2025－11-1 初诊、复诊 发病节气:立冬前 主 诉:剧烈活动后出现右髋部痛苦，活动受限 3 天. 现病史：患儿３天前玩耍后出现右髋部痛苦、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治,患儿被其家属带来我院就诊,门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无恶心呕吐，食纳可,小便色黄，大便正常.既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史.按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健，否认家族遗传病史. 过敏史：否认食物、药物等过敏史。体格检查:望、闻、切神色形态:神志清,精神可,面色略红，双目有神,形体适中，步入病室。声息气味：语声清楚，吸气与缓，无咳嗽,未闻及异常气味.皮肤毛发:毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常,无斑疹.舌象:舌质红稍暗，苔薄白。脉象：脉细弦.头面五官颈项:头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄,鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮,牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲:双上肢、脊柱及左下肢未查及异常.骨盆倾斜。右下肢查体:右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛(+)，右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约 3 ｃ m,不能下蹲,行走跛行，右侧“4"字试验(+),旋转屈髋试验(+），患肢远端感觉及血运正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及.大便正常，小便清亮.体格检查：T ３ 6、7 ℃ P １００次/分 R 22 次/分 Bp110/７ 0mm Ｈ g G 40 K ｇ患儿青少年男性，神志清，精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特别气味，口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红，扁桃腺未见肿大.颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张,未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音...