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校园防欺凌排查表填表单位:学 校 工 作 安 排 部 署 情 况是否制定实施方案是（）否（）是否成立了 领导小组是（）否（）是否制定了校园欺凌 预防和处理制度是（）否（）是否建立了校园欺凌 事件应急处置预案是（）否（）是否设置并公布校园欺 凌专项治理电话号码是（）电话号码：否（）具体负责人及联系方式负责人：电话：开展专题教育活动情况序号活动形式主题内容校园欺凌发生及处理情况校园欺凌事件排查 数件其中认定为 欺凌行为件其中处置欺凌行为件移交 件本月处理校园欺凌事件 数及事件简况主要处理方式、程序和效 果（可附案例）（要求文字简洁可另附页）日期:
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