产科病案记录常规一、入院记录一般项目中加写丈夫姓名、年龄、单位及职务
产科内容包括:1、病史：（1）孕产次，末次月经开始日期，预产期
（2）临产症状开始时间及性状
（3）早孕反应与胎动开始日期
（4）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服 用麻醉药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有 无烟酒嗜好
（5）孕期有无先兆流产、先兆早产、或其他病史，记录起止时 间、简要病情及治疗经过
（6）过去有无心、肺、肝、肾、高血压、糖尿病等疾病，有无 出血倾向、过敏史、手术史
（7）家族遗传病史、月经史、婚姻史、是否近亲结婚
详细询 问计划生育史
（8）妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期 情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及儿女存亡
2、体检：注意血压、浮肿、心、、肺、肝、甲状腺、乳房、身高、 体态等
（1）腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音录响部位、胎心、率
（2）骨盆测量：骼前上棘间径（23〜26cm）、骼嵴间径（25 〜 28cm ）、骶耻外径（18〜20cm ）、坐骨结节间径（8〜9cm ） （＜ 8cm 时加测骨盆出后矢状径）
（3）直肠指诊：估测坐骨棘间径，先露位置（于坐骨棘水平为 0,其上1cm 为-1,其下 1cm 为+1,余类推）；宫颈管消逝度（%）, 宫开大情况，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度， 注意胎膜破裂否
3、检验：转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg 等
共存病所需的检验，孕期未查者应补查
4、入院诊断按下列次序排列：（1）妊娠周数（周数后加天数如 39 + 1 ）、孕次、产次、胎方 位、临产否
（2）产科异常情况
（3）其他科共存病
二、待产记录包括：检查日期及时间、血压，宫底高度，胎方位，胎心音部位 及心率，胎动次数，先露入盆否，浮肿程度、尿蛋白、自觉
