最新住院病历质量控制评分标准〔试行〕〔1 分〕编号工程分值根本要求缺陷容扣分标准1病案首页10 分准确填写首页各项，不能空项。医师签名表达三级医师负责制，应由各级师亲自签名首页医疗信息未填写〔全空白〕单项否决丙级门〔急〕诊诊断未填写 5 分；有漏诊 2 分入院诊断未填写 5；有漏诊 2 分出院诊断填写错误单项否决乙级漏填 2 分/项主次诊断选择错误 3 分首页诊断与出院小结诊断不符合3 分出院情况栏未填写1 分CT,MRI,彩超，多普勒等未填写2 分药物过敏栏空白或填写错误2 分血型未填2 分，血型错填单项否决乙级手术、操作名称未填或填写有缺陷5 分/项有病理报告，病理诊断未填写2 分缺主任、主治、住院医师签名3 分/签名除上述所列工程以外的*项未填写或填写1 分/项有缺陷编号工程分值根本要求缺陷容扣分标准2入院记录20 分〔1〕要求入院 24 小时完成。〔2〕一般工程齐全。无入院记录〔由实习医师书写入院记录而带教老师未审核签名视为无入院记录〕单项否决丙级入院记录未在 24 小时完成5 分无完全民事行为能力的患者填写为病史述者或者未填写5 分〔3〕主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20 字左右。无主诉或主诉不能导出第一诊断超过 20 字5 分1 分主诉描述有缺陷：与现病史不一致或有遗漏或主诉描述不规〔如以诊断做主诉〕3 分〔4〕现病史容需包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用医学术语准确未现病史围绕主诉描述5 分现病史无发病时间；发病诱因；主要病症特点及其开展变化情况；伴随病症；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2 分/项再或屡次入院记录未详细描述本次住院时病情或未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结；或格式不规。3 分〔5〕既往史，个人史，生长发育史，家族史，婚育史未描述2 份/项描述不全2 分/项儿童患者未描述喂养史和生长发育史3 分编号工程分值根本要求缺陷容扣分标准2入院记录〔6〕体格检查工程齐全，要求全面、系统、重点突出地进展记录。无体格检查单项否决乙级体格检查遗漏标志性的阳性体征；遗漏有意义的阴性体征。表格式病历漏项或错填3 分/项遗漏重要脏器未查3 分/项〔7〕需要专科检查的病历有专科情况。〔具体根据...
