第一部分：入住前调查个人基本信息姓名\—f 、A性另 yF 男女民族汉回满蒙其他文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月曾从事职业工人农民干部科技老师医务其他籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚居住地址省市区/&街区楼门号邮编县住宅电诂移动电话宗教信仰 无 佛教 道教 回教’基督教 天主教 手其他经济状况退休金子女补贴亲友资助其他收入 伤残津贴（档案编号:）其他补贴存在现状（有：在内划引”）序号症 状 i无1- -2 次/周二 3 次/周持续状态1 「头痛2头晕3耳鸣4耳聋5心慌6气短』/17:之力8胸痛9食欲差10胃痛11腹胀12失眠13多梦14关节痛15便秘疾病史（有：在内划“"”）疾病确诊日期确诊医院»_x-&痊愈病情稳定病情不稳定 血压病脑梗塞脑出血-4__^4^3__^4动脉硬化症中凤后遗症脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆跌倒U.i近 1 年次是否导致损害：骨折软组织手术史其他日常用药药物过敏史：无有（请注明）饮食食物过敏史T 」无 有（请注明：）日餐次数：次/日王食（米或值14 +RL4n）食入量：两/日喜爱的食物:—Ih_aAu>不喜爱的食物 如：禁忌食物\ J A ,A治疗饮食低盐 低糖尿病其他:［蛋白氐脂高热量睡眠习惯:午睡L」尢间或常常午睡小时每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时活动方式仃动状态——自由彳丁L」 借 助 工具：手杖助仃器轮椅娱乐方式;看电视:阅读书写LT」新闻电视」 阅 览 书 报杂H 剧体下W 志 3 栏目戏曲音乐书法绘画倾听新闻电视剧体育戏曲音乐__JLtLJ4_uu棋牌L」扑克 ］象棋 麻将手工―_>-4布艺 拼图其他：社会交往状态与亲友交谈常常间或不交谈与邻居谈心交往：常常间或不交谈参加社交活动常常间或不参加近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响1退离体2本人严重病、伤3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他八、日常生活活动能力评估（IADL ）评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.使用电话独立使用电话，包括查电话簿、拨号等仅能拨熟悉的电话号码仅会接电话，不会拨电话完全不会使用电话或不适用正常 0 分轻度依赖 1分中度依赖 2 分重度依赖 3 分2.外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每 次 外 出 购 物都需要有人陪完全不会外...
