农药经营许可证申请表申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期： 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称£公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时而统一社会信用代码固定资产（万元）注册资本（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人（负责人）笠名、申请农药经营范围经营范用分类申请经营范围 【在对应的栏目中打农药农药（限制使用农药除外）、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应拦目中 打' ”）"备注1.企业的营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件.4、经营人员的学历或者培训证明复印件（.加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、甬 i 积，平面图 （四至定位）等说明材料6、计算机管理系统、可追溯电子信息内扫描 设备、安全防护、仓储设施等清单及照片L 房产证明或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可实地核查表及实地检查报告〔设立分支机构向设区市农业部门或省级农 业部门提出申请的）10、两年以上从事农学、植保、农药相关工 作的经历证明（申请经营限制使用农药的）11、明显标识的销售专枢、仓储场所及其配 套的安全保障设施、设备清单及照片〔申请 经营限制使用农药的）12、县（市、区）农业主管部门出具的限制 使用农苑定点经营证明｛申请经营限制使用 农药的）13＞申请材料电子文档’
