动土作业审批表(2025 版)(2 页)Good is good, but better carries it
精益求精，善益求善
动土作业审批表施工单位（部门）： N0: 申请人：申请时间动土作业区域施工单位负责人动土开挖方式机械□ 人工□联系方式地下设施情况清楚□ 不清楚□开挖土方量动土开挖原因及工作内容（包括开挖面积和深度）动土作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时止序号动土施工作业安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实
2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3通信线路已确认，保护措施已落实
4已按施工方案图划线
5已进行放坡处理和固壁支撑
6作业现场应夜间有充足的照明：A 、普通灯 B 、防爆灯
7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置
8人员进出口和撤离保护措施已落实：A 、梯子 B 、坡道
9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪
10作业人员佩戴防护用品
11其它安全措施
施工单位负责人审批意见：审批人签名： 年 月 日行政人事部审批意见：审批人签名： 年 月 日相关（动土区域）部门审批意见：审批人签名： 年 月 日安全部门审批意见：审批人签名： 年 月 日附 件1 、此证适用于动土作业审批使用
2 、此证统一由施工单位（部门）申请，一式两份，动土作业人员（施工单位）、公司安全部门各持一份
3 、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的申请工作
因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任
4 、动土作业时间、区域、方案一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批
5 、施工单位安全负责人必须坚守岗位，对动土作业进行全过程的监督，发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或通行
6 、动土作业全过程中，作业人员和现场责任人要常常检查现场，确认无塌方、陷落等隐患
