医疗质量管理实施（20 分）编号评审项目评审要点和分值评审方法实际得分112医疗质量管理和持续改进方案1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。3、有关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管理标准与措施。4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。 （共 2 分）1、查资料。资料不完善扣 0.2 分，无资料扣 0.5分。2、查考核标准与流程。标准不完善扣 0.2 分，未建立扣 0.5 分。3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。一个部门不达标扣 0.2 分。均未开展扣 1 分。4、查检查分析报告及改进措施。未开展扣 1 分。113质量管理制度、操作法律规范、诊疗指南1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作法律规范、临床诊疗指南及常规等法律规范性文件，并及时完善。2、组织对法律规范性文件进行培训，并有记录。3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。 （共 2 分）1、查相关制度、操作法律规范及修订情况。未制定扣 1 分。2、查培训记录，要求 90%以上参加。记录不完善扣 0.5 分，未开展扣 1 分。3、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。记录不完善扣 0.5 分，未开展扣 1 分。114“ 三 基 ” 、 “ 三严”训练和考核1、医院应坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，制定相关培训制度。（2 分）2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。（6 分）1、查阅培训制度和记录，中级职称和以下人员培训率 100％。每降低一个百分点扣 0.5 分。2、查阅考试成绩登记，不合格扣 1 分；随机抽考30 人，取平均分按 5 分制折合。115医疗风险防范与医建立医疗风险防范确保患者安全的体制，根据规定报疗安全（不良）事件报告告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法（包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等）。2、医院建立了医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制的管理。3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能的培训计划，...
