医院内科消化道出血症状临床思维诊疗指南VIP专享

消化道出血症状临床思维消化道出血是指胃肠道及其相关的肝、胆、胰出血。临床表现为呕血(hematemesis)、便血(hematochezia)或两者皆有。根据出血部位的不同，一般将十二指肠屈氏韧带以上消化器官的出血称上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病的出血；将十二指肠屈氏韧带以下消化器官的出血称下消化道出血，如小肠、结肠、直肠、肛管疾病引起的出血。消化道出血多数与消化器官疾病有关，但也可能是全身性疾病的消化道表现。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1.是呕血还是便血，颜色如何。2.有无消化性溃疡病史 消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。典型的消化性溃疡为慢性周期性节律性中上腹痛。3.有无慢性肝病 肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血第二常见原因，但有 20%肝硬化出血并非食管静脉破裂所致，可能与消化性溃疡或急性胃粘膜病变有关。食管静脉曲张破裂出血常以呕血为主，色鲜红，出血量较多者可有黑粪或柏油样便。4.有无近期严重创伤及手术史，有无过量饮酒史及服用非类固醇消炎药史因上列情况均可导致急性胃粘膜病变。急性胃粘膜病变是上消化道出血第三常见原因。5.有无频繁呕吐剧烈呕吐可导致食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weisssyndrome）。6.有无胃肠道外出血如皮肤粘膜出血、齿龈出血、鼻出血等。消化道出血可能是全身性疾病的一部分表现，如血小板减少性紫瘢、白血病、尿毒症等。7.出血前及出血后有何症状，如腹痛、出汗、心悸、头晕、渴、发热等，据此可估量出血量的多少。（二）体格检查重点1.左锁骨上淋巴结有无肿大胃、肠、胰腺肿瘤转移，常致左锁骨上淋巴结肿大，质地硬，彼此粘连固定，无压痛。2.面部、头部、指端及粘膜有无毛细血管扩张 见于家族性出血性毛细血管扩张症。3.唇及腔粘膜有无色素沉着见于 Peutz-Jegher 综合征（腔粘膜色素沉着一胃肠多发息肉综合征）。4.有无肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大及腹水 肝硬化合并门脉高压时有腹壁静脉曲张、脾大及腹水。急性大量失血时脾脏可能临时缩小，应予注意。5.腹部压痛及腹块部位上腹部局限压痛可能为胃溃疡；脐右上局限压痛可能为十二指肠球部溃疡；脐周包块移动度较大者，应考虑小肠肿瘤；右下腹包块，应考虑回盲部病变，如肿瘤、慢性阑尾炎、肠结核或克罗恩病形成的炎性包块等。6.有无胆囊肿大 胆囊肿大合并黄疽，常提示胆总管下端堵塞或乏特壶腹周围癌。7.有无肝肿大，性质如何 肝肿大，质硬，表面不光...